O manguito rotador é um conjunto de 4 tendões que se localizam no ombro e envolvem a cabeça do úmero. Os tendões são: tendão supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor. Esses tendões são essenciais para o bom funcionamento do ombro. São eles responsáveis pelas rotações e por manter a cabeça do úmero bem posicionada contra a cavidade da glenóide permitindo que outros músculos maiores e mais potentes realizem sua função. Sua lesão leva a dor no ombro e diminuição de força para elevar e rodar externamente o braço, além de causar dor a certos movimentos tais como: abdução (movimentos de abrir o braço) e colocar o braço para trás como, por exemplo, para pegar um objeto no banco de trás do carro.
O que é e como ocorre a lesão dos tendões do manguito rotador?
O local do ombro onde estão os tendões do manguito rotador chama-se espaço subacromial e tem uma característica peculiar.
Esse espaço tem um "teto", chamado acrômio e um "chão", chamado de tubérculo maior do úmero. Esse espaço pode estar
diminuído por diversas condições: um "teto" mais baixo, pela presença de esporões no acrômio ou por uma postura inadequada
da escápula ou por um "chão" mais alto, pela fraqueza dos tendões do manguito rotador ou por movimentos repetitivos com
o braço elevado. Além desses fatores mecânicos, existem fatores biológicos que fragilizam esses tendões: degeneração
natural pelo envelhecimento, problemas vasculares locais (comuns nos tabagistas) e as tendinites (tendinopatias) crônicas.
Traumas, fraturas e luxações no ombro ou trações do braço podem criar ou piorar pequenas lesões prévias. Também parece
existir uma influência genética, que tem sido estudada mais recentemente. Em um espaço subacromial diminuído pode ocorrer
um atrito nos tendões, chamado de síndrome do impacto. Esse atrito, associado aos fatores biológicos podem causar as lesões.
Podemos considerar, portanto, que a lesão do manguito rotador é uma doença com muitas e diferentes causas.
Quais os diferentes tipos de lesão do manguito rotador?
Existem diferenças muito grandes entre as lesões do manguito rotador. Elas podem ser parciais ou completas (transfixantes)
e podem acometer apenas uma parte do tendão, todo o tendão e mais de 1 tendão (são 4 tendões no total). Elas podem ter
retração pequena, moderada ou grande. Os músculos podem estar degenerados ou não.
As lesões são mais comuns no tendão supraespinal, seguido do infraespinal e do subescapular.
Quais os sintomas e como é feito o diagnóstico da lesão dos tendões do manguito rotador?
A maioria das lesões causa dor. A dor é semelhante entre os casos, sendo maior na região do ombro e pode irradiar-se
para o braço. Muitas vezes a dor é até maior no braço que no ombro, o que leva a muitos exames desnecessários, como
ressonâncias do braço. A dor é pior à noite e piora com os movimentos do ombro para cima. A dor pode ser pior quando
o braço está descendo do que subindo. A dor também pode irradiar para a parte de trás do ombro (a escápula) e próximo
da região cervical, mas deve ser mais intensa no ombro. Em muitos casos de dor mais próxima do pescoço, a origem do
problema está na coluna cervical, e não no ombro, e pode ser causada por irradiação de uma hérnia de disco ou de uma
artrose cervical.
A perda de movimentos não acontece em todos os casos de lesão do manguito. Nos casos de lesão aguda e completa
(transfixante) existe com frequência uma perda de força para levantar o braço ou mantê-lo afastado do corpo por alguma
tempo. Essa perda de força pode ser leve (apenas fadiga muscular) ou intensa (impossibilidade de levantar o braço).
Nos casos de lesão mais antiga (crônica) e não muito extensa pode haver uma adaptação e outros músculos e tendões podem
compensar a rotura. Com isso, os movimentos podem ser próximos do normal, com pouca perda de força.
Os exames mais utilizados para o diagnóstico são a radiografia (para descatar outras doenças, como a artrose e para
avaliar o formato do acrômio e a presença de esporões) e a ressonância magnética. A ultrasonografia também permite a
avaliação dos tendões do manguito, mas apresenta uma acurácia inferior à ressonância e depende muito da interpretação
do examinador.
Qual é o tratamento da lesão dos tendões do manguito rotador?
As lesões dos tendões não cicatrizam sozinhas. No entanto, nem todas as lesões precisam de cirurgia. As lesões parciais
degenerativas dos tendões podem até serem consideradas como uma alteração normal do envelhecimento. A escolha entre o
tratamento cirúrgico baseia-se principalmente na gravidade da lesão, na atividade e idade biológica do paciente e na
intensidade da dor e perda de função. Uma lesão transfixante do tendão supraespinal de 1cm pode ser extremamente
limitante em um paciente esportista de 50 anos, mas pode ser pouco sintomática em um paciente sedentário de 75 anos.
Com isso, a indicação cirúrgica deve ser individualizada e bem discutida com o médico especialista em ombro.
Lesões Parciais
De modo geral, as lesões parciais do manguito são de tratamento não operatório, com reabilitação, anti-inflamatórios
e correção postural, laborativa e esportiva. Algumas lesões parciais podem se romper por completo, enquanto outras
podem se manter estáveis. As lesões da parte externa do tendão (bursais) estão mais propensas a romper e são mais
dolorosas. Nessas lesões, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. Nas outras lesões parciais, a cirurgia é
indicada quando o tratamento conservador com reabilitação, corretamente feito por 3 a 6 meses, falha, ou seja,
quando o paciente mantém dor e disfunção.
Lesões completas ou transfixantes
Nessas lesões, a regra é o tratamento cirúrgico para a maioria dos casos. As lesões completas podem ou não progredir
e não há como saber quais tem maior risco dessa progressão. Sabemos que nos pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos)
ou nos idosos ativos, essas lesões progridem invarialmente. Além disso, quando uma lesão progride muito, ela pode se
tornar irreparável, ou seja, mesmo com a cirurgia o tendão pode não retornar ao seu local de origem ou mesmo ter um
risco altíssimo de re-rotura. No entanto, se o paciente tem uma demanda muito baixa e pouca ou nenhuma dor, a conduta
pode ser não cirúrgica, realizando-se uma reabilitação adequada, evitando-se movimentos com o braço elevado e realizando
um seguimento médico periódico para avaliar se há progressão da lesão ou piora dos sintomas.
Como é o tratamento cirúrgico da lesão dos tendões do manguito rotador?
As cirurgias para o tratamento das lesões do manguito rotador progrediram muito nos últimos 20 anos. A maioria dos
cirurgiões de ombro realiza esse procedimento por artroscopia, que é uma técnica menos invasiva e que permite uma
avaliação bem detalhada dos diferentes graus de lesão. Os métodos de sutura também evoluiram muito. Com essa evolução,
o resultado melhorou muito para o paciente, com melhor retorno da força e função, melhora da dor e da cicatrização do
tendão. Conforme discutido préviamente, existem diversos fatores que influenciam no resultado. Lesões muito grandes e
com degeneração tem índices de cicatrização piores que as lesões menores sem degeneração. A recuperação pós operatória
é variável. Até que ocorra a cicatrização do tendão, nenhum esforço deve sobrecarregar a sutura e comprometer o reparo,
sendo necessário o uso de uma tipóia por 4 a 6 semanas. Atividades leves (como levantar o braço sozinho) e alongamentos
completos são permitidos somente após 6 semanas da cirurgia. Esportes ou atividades físicas podem ser liberados depois
de 6 meses ou mais. É importante ressaltar que esses prazos variam de acordo com a qualidade e resistência dos tendões
do paciente, do tamanho e do grau de retração da lesão e da opinião e experiência de cada cirurgião.
Quais as principais complicações da lesão dos tendões do manguito rotador?
As lesões do manguito rotador podem sofrer uma progressão de sua gravidade. As lesões pequenas (<2cm) podem se
tornar extensas (>5cm) e irreparáveis. No pior cenário, as lesões extensas podem originar uma artrose, chamada
de artropatia do manguito rotador, em que há uma perda importante da função na maioria dos casos, com dor intensa.
Essa é a complicação mais temida e que tem seu risco diminuído quando as lesões são reparadas mais precocemente.
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